お問い合わせ

下記の項目をご記入ください。


◇　お問い合わせフォーム　◇
お名前（ローマ字）* 　例：HANAKO KATO
お名前（漢字）* 　例：加藤　花子
E-mail(半角)*
E-mail(半角) 確認用*
性別 男性女性
誕生日 年 月 日
お問い合わせ内容
◇　お申込み・お見積もりをご希望の方は引き続き下記にもご入力ください。　◇
ご住所
電話番号
緊急連絡先　お名前
本人との関係
電話番号
あなたの英語レベル
アレルギーはありますか？ YesNo
*Yesの方は詳しく教えてください。
タバコを吸いますか？ YesNo
何か薬を処方されていますか？ YesNo
*Yesの方は詳しく教えてください。
ホスト宅でペットを飼っていても大丈夫ですか？ YesNoDoes not matter
犬は大丈夫ですか？ YesNoDoes not matter
猫は大丈夫ですか？ YesNoDoes not matter
子供がいる家庭を希望されますか？
ベジタリアンですか？ YesNo
何か食べられないものはありますか？ YesNo
*Yesの方は詳しく教えてください。
他国の留学生が滞在していても良いですか？ YesNoDoes not matter
あなたの性格を教えてください。
(複数回答可)		 積極的消極的慎重社交的おとなしい活発順応的我慢強いシャイ話好き
あなたの趣味は何ですか？
ホームステイ滞在期間は？ 泊
ホームステイ開始日・終了日 　から　　　　まで
空港へのお迎えをご希望ですか？ YesNo
空港までの送りをご希望ですか？ YesNo
ご到着予定日（年/月/日）
航空会社
フライトナンバー
ご到着時刻 ＊24時間表記でお願いします。
滞在先、または何かご希望・ご質問などがある場合はご入力ください
どのようにして、このWebをお知りになりましたか？

※ご記入項目を確認の上、送信ボタンをクリックしてください。

何かご質問等ございましたらhave#goodaystudy.com.auまでお問い合わせください。
迷惑メール防止の為、メールアドレスの＠を＃に変更しておりますので
お手数をお掛け致しますが、メールでお問い合わせる場合はメールアドレスの＃を＠に変更してお送りください。